Välkommen att fylla i vårt hälsoformulär Innan du börjar ska du ta reda på ditt BMI och MIDJEMÅTT. Anteckna dessa och fyll sedan i formuläret. namn Email Vad är anledningen till att du vill gå ned i vikt? Förbättra min nuvarande hälsa Minska risken för hälsoproblem i framtiden Förändra mitt utseende Förändra min mentala hälsa Kunna röra mig lättare Annat Ange ålder < 18 år 18-74 år > 74 år Vilket är ditt biologiska kön Man Kvinna Räkna ut ditt midjemått Räkna ut ditt BMI Planerar du att bli gravid eller är du redan gravid? Ja Nej Jag vet inte Hur länge har du försökt gå ned i vikt? Hela mitt liv Senaste 10 åren Senaste 5 åren Senaste 12 månaderna Jag har aldrig försökt På vilka sätt har du provat att gå ner i vikt? Kirurgi (ex Gastric by-pass) Måltidsersättningar Program (VIktväktarna, ITrim etc) Läkemedel Träning Jag har aldrig provat något Vilka hinder har du råkat på när du försökt gå ner i vikt? Tidsbrist Motivation Skada/sjukdom Jag känner mig obekväm i offentliga lokaler Jag saknar kunskap om träning/kost Annat Använder du läkemedel eller tillskott Läkemedel Jag använder inga läkemedel eller tillskott Har du eller har haft någon av dessa sjukdomar? Diabetes typ 1 eller typ 2 - Lever-, njur- eller hjärtsvikt - Bukspottkörtelinflammation / Pankreatit - MEN2 (Multipel endokrin neoplasi typ 2) - Cancer i sköldkörteln (medullär) (OBS: även familjär historik) -Jag har inga av dessa sjukdomar Jag godkänner Jag godkänner att Forma Vita lagrar dessa uppgifter och att dessa är sanningsenliga. Skicka in
